Parlons néphrologie : présentation de Rénif, importance de la néphroprotection et téléconsultation

Parlons néphrologie : présentation de Rénif, importance de la néphroprotection et téléconsultation

il y a 4 mois 9 min lu
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Bonjour Docteur Vasmant. Présentez-vous.

Je suis néphrologue coordinateur du réseau Rénif.

En quoi Rénif est-il un réseau unique en son genre en France ?

Rénif est le Réseau de Néphrologie d’Ile-de-France. Il est financé par l'Agence Régionale de Santé (ARS). Les bénéficiaires du réseau sont les personnes majeures, ayant une maladie rénale chronique, ne bénéficiant pas d’un traitement de suppléance (dialyse) et résidant en Ile-de-France. Il regroupe des professionnels de santé libéraux et hospitaliers formés au suivi de l'insuffisance rénale chronique (IRC).

Les objectifs de Rénif :

  • Développer le dépistage afin de renforcer le diagnostic précoce de l’IRC,
  • Généraliser une stratégie de prise en charge afin de ralentir l’évolution de la maladie, de dépister et prévenir ses complications, ainsi que de prendre en charge les facteurs de risque cardio-vasculaire,
  • Améliorer la prise en charge médicale et la qualité de vie des patients en IRC en favorisant une meilleure coordination entre les professionnels de santé qui les suivent. Le médecin traitant reste le principal interlocuteur du patient.
  • Proposer des actions permettant d’améliorer les pratiques des professionnels de santé.

Rénif est un réseau qui a été créé historiquement de la fusion de 3 réseaux qui existaient en Île-de-France, tous développés autour de grands centres de néphrologie et à la demande de l’ARS Ile-de-France.

Rénif est un réseau de Santé (à ne pas confondre avec un réseau de soin) créé par les néphrologues, mais aussi les professionnels de santé qui interviennent dans le parcours de soins, c’est-à-dire les médecins généralistes, les biologistes, les pharmaciens, les infirmières, les diététiciens, les psychologues, les kinés. Les patients majeurs non dialysés peuvent bénéficier du réseau, qu’ils soient isolés ou membre d’une association comme par exemple France-Rein. C’est d’ailleurs particulier d’avoir en même temps dans le même réseau les patients et les professionnels de santé sans prééminence les uns par rapport aux autres.

Rénif est financé à 100% par l’ARS Ile de France : il n’y a aucun contributeur privé. Toutes les prestations sont gratuites à condition de rentrer dans les critères d’éligibilité.

Pouvez-vous en dire plus sur les maladies rénales chroniques et la néphrologie en général ?

L'insuffisance rénale chronique (IRC) désigne l’aboutissement ultime des maladies rénales chroniques (MRC). Il existe toute une série de maladies qui peuvent être aiguës ou chroniques, et qui peuvent abîmer les reins à terme.Les facteurs de risques principaux de MRC sont connus: l'hypertension artérielle, les antécédents cardiovasculaires, le diabète, les antécédents familiaux de maladie rénale comme par exemple les lithiases ou des anomalies morphologiques, certaines maladies auto-immunes et bien entendu l’âge.

On considère que maladie rénale est chronique quand une anomalie biologique ou morphologique est constatée pendant plus de 3 mois de façon permanente. L’insuffisance rénale chronique (IRC) est l’aboutissement irréductible et inéluctable des maladies rénales mais plus la prise en charge est précoce, plus l’évolution est lente.

Selon les statistiques, 8 à 10% des personnes vivant en France ont une maladie rénale chronique et beaucoup ne le savent pas. C’est une maladie silencieuse qui évolue à bas bruit et il est par conséquent important de faire un travail de dépistage et de sensibilisation de la population et pour les prendre en charge plus précocement. C’est un des objectif de Rénif.

30% des nouvelles mises en dialyse annuelles concernent des patients dits “non préparés” : qu’est-ce que cela signifie ?

Certaines personnes découvrent leur maladie rénale très tard dans l’évolution, au moment où les reins ne fonctionnent plus suffisamment pour assurer ses fonctions. Il faut dans ces cas les dialyser en urgence alors même qu’ils n’ont pas été préparés à cette éventualité ni aux différentes méthodes de dialyse (hémodialyse, dialyse péritonéale, inscription sur une liste pour bénéficier d’une greffe…).

Lorsqu’on vous annonce que vous avez une maladie rénale chronique et dans le même temps que vous allez être dialysés, c’est un drame : toute votre vie peut basculer. Donc il y a un travail d’approche préalable à faire, par exemple lors de “consultation d’annonce”, pendant laquelle on explique au patient et son entourage sa maladie d’une façon simple et compréhensible, avec l’aide de documents d’éducation thérapeutique, pour qu’ils comprennent et adhèrent aux différentes solutions et qu’ils puissent participer activement à leurs prise en charge et au choix éclairé des méthodes à mettre en place par la suite.

En plus des fonctions d’épuration, les reins contribuent à la minéralisation des os en activent le métabolite actif de la vitamine D et aussi à la fabrication des globules rouges grâce un la sécrétion d'une hormone: l'érythropoïétine. Les reins malades peuvent entrainer une hypertension artérielle ou à l’inverse, une hypertension artérielle mal prise en charge peut abimer les reins.La prise en charge précoce de ces éléments est importante dans le suivi de ces patients. Donc ce chiffre de 30% de patients non ou mal préparé concerne à mon sens des patients qui n’ont pas été mis dans les bons circuits, et qui se retrouvent par conséquent du jour au lendemain dans une situation délicate.

La néphroprotection est justement mise en place pour éviter que les patients ne soient pas préparés : pouvez-vous expliquer ce que c’est ?

La néphroprotection c’est un concept qui consiste à chercher à ralentir l’évolution d’une maladie rénale chronique. Lorsque la MRC est connue, outre la surveillance clinique et biologique normée par les recommandations de la Haute Autorité de Santé en fonction du stade de la maladie, c’est-à- dire la surveillance du taux sanguin de la créatinine, de l’estimation du débit de filtration glomérulaire (qui définit le stade de l’IRC allant de 1 à 5 dans un ordre croissant de gravité),du ionogramme sanguin, du métabolisme phosphocalcique, du taux de l’hémoglobine, de l’excrétion urinaire de protéines et d’albumine, trois points sont à mettre en place en matière de néphroprotection en parallèle avec le traitement de la maladie causale lorsqu’elle est identifiée :

Le premier point est d’éviter des médicaments néphrotoxiques qui peuvent abîmer encore plus les reins, comme les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens ou certains produits de contraste radiologique qu’il faut savoir utiliser correctement si nécessaire.

Et puis vient la diététique qui a une place majeure: pour résumer, il faut mettre en place une diminution de la consommation de sel, des protides (qui sont des composant de la viande, du poisson et certains légumes). Quand on consomme des protides et qu’on mange très salé, cela va «fatiguer les reins» et accélérer l’aggravation de la maladie rénale.

Troisièmement, nous disposons de médicaments qui peuvent agir sur les reins pour les protéger: tout d’abord en baissant la pression artérielle ou en contrôlant mieux un éventuel diabète. On connait depuis plusieurs décades ceux qui agissent sur le système rénine- angiotensine-aldostérone, et qui peuvent, en diminuant le proténurie et la pression dans les glomérules, protéger les reins. Il existe aussi certains médicaments plus récents qui ont, en plus de leurs propriétés anti-diabétiques, des effets de néphroprotection en agissant sur les échange glucose/sodium dans la première partie du néphron.

En résumé, on n’est pas démunis !

Qu’est-ce que Rénif propose pour accompagner les patients aux premiers stades des maladies rénales chroniques ?

On peut s’inscrire à Rénif quand on a une maladie rénale chronique, même si on a pas d’insuffisance rénale au début. L’inscription est gratuite, elle est faite en liaison avec le médecin traitant ou le professionnel de santé (néphrologue, médecin généraliste, infirmier…). Un bilan éducatif est réalisé à l’inscription qui consiste en un entretien d’environ 1h pendant lequel on passe en revue les connaissances des patients, comment ils vivent leur maladie, quel est leur projet et leurs attentes,… Puis Rénif peut leur proposer un programme de 4 consultations par an faite par des diététiciennes formées aux maladies rénales qui les accompagnent sur le chemin pour avoir une alimentation correspondant à leur maladie.

Le réseau propose également des ateliers d’éducation thérapeutique sur les maladies rénale, l’hypertension artérielle, sur les médicaments, sur la diététique, sur quoi faire quand on part en voyage, etc. Les thématiques de ces ateliers proviennent des attentes des patients.

Rénif a égalementdéveloppé un site de e-learning qui permet de façon très ludique d’apprendre sur les thèmes d’intérêt: par exemple “À quoi servent les reins ?”, “Pourquoi quand on a une maladie rénale on est hypertendu ?”, “Pourquoi a-t-on une anémie ?" etc...

En quoi la téléconsultation est-elle pertinente dans le suivi des premiers stades des maladies rénales chroniques et dans la néphroprotection ?

Rien ne remplace le colloque singulier entre un médecin et un patient en face à face, c’est une évidence. Mais avec la Covid 19, les néphrologues ont été obligés d’adapter leurs méthodes. Ils ont beaucoup utilisé la téléconsultation. Cela leur a permis de continuer le suivi de leurs patients, de répondre à leurs questions, d’avoir accès à leurs examens biologiques, de faire des prescriptions, et de les revoir avec les résultats.

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La téléconsultation assistée avec des infirmières libérales pourrait-elle favoriser un meilleur suivi des patients atteints de maladies rénales ?

On voit actuellement que le rôle des infirmières augmente de plus en plus car elles sont de plus en plus considérées comme des professionnels de santé à part entière, et pas uniquement des personnes qui vont mettre en place techniquement ce que le médecin va ordonner.

L’infirmière peut préparer la téléconsultation en prévoyant un lieu et un temps dédié, voir avec le patient s’il est à l’aise avec les outils numériques et l’assister le cas échéant

D’ailleurs la création des IPA (Infirmière en Pratique Avancée) est une étape importante : pour le moment il n’y en a pas encore beaucoup en néphrologie mais Rénif espère que cela va se développer. Ces IPA vont permettre d’avoir une aide très importante car il y a un trop petit nombre de néphrologues. De plus, si tous les patients venaient voir les néphrologues tout le temps ce serait impossible à gérer. Là est toute l'importance du rôle des infirmières.

Comment pallier les difficultés d’accès à un médecin néphrologue, notamment en ville ?

Je pense personnellement que le levier principal est de sensibiliser les médecins dits de premier recours, les médecins généralistes, mais aussi des médecins qui voient des spécialités qui nécessitent un suivi rénal (diabétologues, cardiologues, ceux qui s’occupent d’apnée du sommeil, de surpoids…) : ce sont tous des facteurs de risques des maladies rénales donc il faut les sensibiliser. Les psychiatres aussi, car de temps en temps, ils prescrivent des médicaments qui peuvent être toxiques pour les reins, comme par exemple les dérivés du lithium.

Du côté des professionnels de santé de première ligne, les pharmaciens, les infirmières et les diététiciennes doivent aussi sensibiliser notamment les patients présentant des facteurs de risques de MRC. Finalement c’est un problème de santé publique qui ne concerne pas uniquement le microcosme des néphrologues

Comment se passe la coordination entre la ville et l’hôpital aujourd’hui en néphrologie ?

Pour l’instant, classiquement le généraliste écrit une lettre d’adressage pour que le patient prenne rendez-vous avec le néphrologue qui lui répond après avoir vu le patient. Dans les cas d’IRC plus sévère ( stade 4 et 5) un forfait a été mis en place en 2019 par la HAS, il est souhaitable que le relais soit pris entièrement par le Néphrologue et ses épiques. On pourrait imaginer à l’avenir avoir dans certains dossiers complexes des téléconsultations à plusieurs avec par exemple une Infirmière, un patient et un néphrologue. Je pense que cela pourrait se développer.

Comment avez-vous fait accepter la téléconsultation à vos patients ?

C’est lié à la pandémie de Covid. Médecin retraité de l’APHP, j’ai ouvert deux lieux de consultations dans des dispensaires. Etant moi-même à risque de Covid grave, je me suis placé en téléconsultation exclusive. J’ai prévenu ceux que je suivais avant la pandémie qui ont gardé le contact pour assurer la continuité des soins. J’ai également eu des nouveaux patients qui sont venus via des plateformes de prise de rendez-vous en urgence pour consulter un néphrologue en raison de la découverte d’une MRC avec ou sans IRC. En plein confinement Covid j’ai pu répondre à leurs questionnements, analyser leurs bilans biologiques et répondre à leur médecin traitant. Dans les cas les plus préoccupant, j’ai servi d’intermédiaire pour les placer le plus rapidement possible dans les meilleures mains afin que leurs pathologies soit prise en charge dans un des services de néphrologue francilien.

Garderez-vous la téléconsultation dans votre pratique quotidienne ?

Je garderais sans doute un volet de téléconsultations pour les personnes qui ne peuvent pas se déplacer ou qui habitent loin pour garder le contact dès lors que j’ai pu les voir une première fois en consultation présentielle.

Cela me paraît être une bonne idée d’avoir une alternance de consultations physiques et de consultations “en plus” s’appuyant sur la téléconsultation.

En savoir plus sur la téléconsultation

Envisagez-vous de faire une partie d’éducation thérapeutique à distance ?

Oui, à Rénif nous sommes en train d’y réfléchir. Nos locaux sont dans le centre de Paris, et c’est vrai que depuis que nous avons mis en place les ateliers en distanciel, certains patients sont très contents de pouvoir y assister sans se déplacer.

Selon vous, à quoi va ressembler la télémédecine en post-covid ?

Je crois que la télémédecine ne remplacera pas le présentiel mais constituera un complément important dans le suivi des maladies chroniques. On peut imaginer d’alterner dans les protocoles de soins des consultations présentielles et des téléconsultations. Ceci peut se développer en néphrologie et aussi dans d’autres maladies chroniques par exemple en gériatrie, en diabétologie, ou les maladies rares notamment génétiques... je pense qu’il est nécessaire que la HAS se saisisse de ce sujet pour proposer des recommandations visant la qualité, la pertinence, l’efficience et la confidentialité de ces nouvelles pratiques.

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